加布里埃尔·斯卡利(Gabriel Scally)博士说，对宫颈检查失败的患者的治疗从第一次对筛查项目进行调查到现在已经五年了，仍然不够。

　　一项关于2018年调查建议如何实施的新审查表明，虽然取得了进展，但仍需要做更多工作来保护当前和未来的患者。

　　221多名患者支持和倡导组织表示，该报告显示，爱尔兰医疗保健系统在承认和纠正错误方面仍然存在差距。

　　2018年，Scally博士对宫颈检查筛查计划进行了为期四个月的全面调查，发现其治理结构存在重大缺陷，并为卫生部、HSE和爱尔兰政府提出了一系列建议。

　　他说，他发现的最大失败是审计人员没有向患者披露信息——Vicky Phelan在研究自己的医疗档案时发现了同样的毁灭性错误。

　　回顾自那时以来所取得的进展，Scally博士指出了几个仍然影响着因筛查项目失败而受到影响的人的问题。

　　他说，特别是必须解决医疗事故的透明度或“公开披露”问题，以及患者维权人士的待遇问题。

　　旨在解决这一问题的《患者安全法案》于2019年出台，但仍未通过Dáil。

　　此外，审查认为该法案的"范围有限"是"有问题的"，只有在13类事件中才强制要求公开披露，其中12类事件涉及病人死亡。

　　审查发现，该法案涵盖的事故类型将代表“因临床错误对患者造成的伤害的一小部分”。

　　斯卡利博士说:“我被一些参与其中的女性所感动，她们中的一些人现在已经去世了，她们自己解决了这个问题。”

　　这些女性实现这一目标的方式是“与咨询顾问坐下来，对自己的保密行为感到合理的不满，并与他们面对面讨论，听取和交换意见，听听他们每个人的感受”。

　　“我知道那起了作用。我们需要更多的参与，促进这种形式的解决。”

　　Scally博士在发表新评论时对媒体说:“我认为由于我的建议而发生的重要事情之一是，在许多情况下，无论是在HSE董事会还是在国家筛查委员会等其他组织中，第一次有了患者的声音和患者的倡导者，这是非常受欢迎的一步。

　　“我认为，在与221的一些接触中，也存在真正的困难，一些组织没有必要重视他们的投入，并在正确的时间寻求他们的投入。

　　“我在报告中提到的决议进程的发展就是其中之一。你们作为平等的伙伴坐在一起是非常重要的。他们不是卑躬屈膝的，他们不是边缘人。病人是这里的中心，他们需要被同等对待。

　　“有一件事让我非常不安，很多女性告诉我，她们遇到的一些咨询师和医生对她们没有适当的对待，这些顾问和医生在接受她们之前想知道她们是否是221+的一员。

　　“这是完全不可接受的，这种态度在这个时候仍然存在是非常疏忽的。”

　　卫生部长斯蒂芬·唐纳利表示，这项调查“将被视为爱尔兰医疗史上的一个开创性时刻”。

　　他补充说:“包括221名以上患者在内的患者倡导者在促进参与方面的工作至关重要，我也要感谢他们的作用。

　　“诚实和透明在医疗保健中至关重要，应该嵌入到医疗服务文化中。病人和护理人员有权知道什么时候犯了错误，后果是什么或可能是什么，以及采取了什么行动来纠正错误，并防止今后再次发生类似事件。”

　　与此同时，HSE表示，它“毫无例外地完全接受了Scally博士对宫颈检查范围调查的建议，并接受了改善筛查服务所需的变化。”

　　221+成立于2018年，旨在为受筛查计划失败影响的人提供支持和建议。

　　今天下午，该组织指导小组的几位成员出席了这份报告的发表，包括洛林·沃尔什、斯蒂芬·蒂普、罗西·康德拉、莉兹·叶茨和伊芙琳·芬顿。

　　该组织在回应该报告的官方声明中表示:“今天报告的背景与四年前我们所有人面临的情况非常不同。

　　“我们当时几乎没有把这些点连起来，也没有把这些人连起来。我们不知道会发生什么，尽管我们有个人的经历，我们还是感到震惊。

　　“我们现在知道了更多。从数百名女性的故事中，我们知道，我们个人的生活经历不是关于我们自己，而是关于一个系统，在许多情况下，这个系统一直存在根本缺陷，迫切需要更新。”

　　该组织表示，最新的报告“没有通过我们的眼睛或我们可以接受的语言来看待该系统”。

　　“我们尊重Scally医生被限制在之前发表的宫颈检查筛查计划范围调查所建立的参考框架内进行操作。

　　“尽管如此，它仍然突出了一系列持续存在的缺点，以及尚未解决的行动。因此，我们对今天的报告心情复杂。”

　　“它赞扬了取得的公平进展，这很重要，因为保护和加强未来的筛查至关重要。这也反映了我们长期以来表达的担忧，即爱尔兰医疗系统内部仍然有一种积极的决心，即避免预先处理出错的事情，并尊重那些指出错误的人。”

　　221+的创始成员洛林·沃尔什(Lorraine Walsh)说，在宫颈检查项目管理层“承认并接受”发生的事件之前，“我们，参与其中的女性以及这个国家的每一位女性，都不能信任它”。她的宫颈癌诊断因涂片检查的错误而被推迟。

　　“我们一直支持筛查系统，我们知道它确实可以挽救生命。我们应该有一个适合目的的筛查计划，”她说。

　　Scally医生和221+组织的成员都记得Vicky Phelan，她在上周去世，享年48岁。多年来，她一直带头呼吁人们关注宫颈癌患者所遭受的不公正待遇，这些患者的审计结果没有传达给他们。

　　洛林·沃尔什说:“这是我们第一次没有让维姬和我们一起审阅报告。”

　　“维姬是一个非常聪明的女人，非常注重细节。当我翻看这些信息，试图弄清楚里面有什么信息时，我发现了一个巨大的空白，因为Vicky总是完全在上面。”